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衛生福利部

生產事故救濟專區

生產事故救濟專線 02–21002092

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  本系統表係 (被繼承人姓名)繼承系統表無訛,系統表係參酌民法第一一三八條至第一一四四條之規定據實填載,如有虛偽不實足生損害於公眾或他人時,申請人願負責任。

身分 姓名 出生年月日 註明
被繼承人
配偶
說明:
  1. 先順位有人繼承(即未死亡或拋棄繼承者),則後順位無繼承權即毋庸填寫,例如:第一順位有人繼承,即毋庸填寫第二、三、四順位;如第一順位全數死亡或拋棄者,由第二順位繼承,需填寫至第一及第二順位,以此類推。
  2. 請於填載時一併註明各繼承人之出生年月日
  3. 繼承人中如有已死亡或拋棄繼承者,請於填載時一併註明之。

第一順位直系血親卑親屬

身分 姓名 出生年月日 註明
長男
長女
次男
次女

第二順位

身分 姓名 出生年月日 註明
父親
母親

第三順位

身分 姓名 出生年月日 註明

第四順位

身分 姓名 出生年月日 註明
祖父
祖母
申請人(上述第 順位全體繼承人):

(列印後簽名並加蓋印鑑章)

(列印後簽名並加蓋印鑑章)

(列印後簽名並加蓋印鑑章)

(列印後簽名並加蓋印鑑章)

(列印後簽名並加蓋印鑑章)


※檢附被繼承人除戶戶籍謄本及繼承人三個月內戶籍謄本。
※如繼承人中有死亡或拋棄繼承者,需檢附死亡或拋棄繼承之證明文件。
中華民國 108 年 05 月 27 日