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衛生福利部

生產事故救濟專區

生產事故救濟專線 02–21002092

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申請人(即請求權人)

申請人(即請求權人)

法定代理人(無則免填)

法定代理人(無則免填)

受害人(可複選)

類別 姓名 出生日期 身分證統一編號

生產事故概要

  • 填報生產事故發生之醫療機構或助產機構名稱。(如至2家以上之機構求診者,其機構名稱,均須填報;如非於醫療院所或助產機構發生事故者,請詳述發生地點。)

申請救濟給付種類(可複選)

重大傷害給付
死亡給付

申請資格

其他事項

本案同一生產事故繫訟狀態(請擇一勾選)
  • 若曾提起訴訟,請勾選「有」並說明。
  • 請詳閱本表末申請說明事項三之(四),並填寫說明及檢附佐證文件,如:刑事陳報狀、撤回告訴狀。
    1. 民事訴訟前於第一審辯論終結前撤回起訴。
    2. 告訴乃論案件於偵查終結前撤回告訴或於第一審辯論終結前撤回自訴。
    3. 非告訴乃論案件於偵查終結前以書面陳報不追究之意。
  1. 本人已確認申請資料屬實。
  2. 本人已詳閱生產事故救濟申請說明事項,並願意遵守。
  3. 為辦理生產事故救濟申請作業,同意委由衛生福利部所委託之財團法人(台灣婦女健康暨泌尿基金會),向醫療機構或助產機構及其他相關機關(構)要求提供與本次生產相關之個人病歷、各項檢查報告及健保醫令清單等資料複製本。
  4. 申請檢附之資料:
勾選欄 名稱 如無檢附,請詳敘理由
1.產婦生產過程之醫療機構病歷摘要或助產機構紀錄。
(涉及2家以上之醫療機構或助產機構,均應檢附)
2.申請人與受害人之關係證明。(如身分證正反面影本、戶籍謄本)
3-1.申請死亡給付者,檢附死亡證明書或死產證明書。
3-2.申請重大傷害給付者,檢附身心障礙證明影本或診斷書。
4.衛生福利部生產事故救濟申請書(一式二份)。
5.繼承系統表。
(申請產婦或新生兒死亡給付須檢附)
6.衛生福利部生產事故受領救濟給付之繼承人委託書。
(繼承人有2(含)以上須檢附)
7.衛生福利部生產事故救濟申請委託書。
(委託代理申請須檢附)
申請人簽章: (列印後簽名並蓋章)
法定代理人簽章: (列印後簽名並蓋章)
委託代理人簽章/醫療(助產)機構蓋章: (列印後簽名並蓋章)
中華民國 108 年 12 月 16 日

※生產事故救濟申請說明事項:

  1. 生產事故救濟給付種類及請求權人:
    1. 死亡給付:產婦或新生兒死亡時,為其法定繼承人。胎兒死亡時,為其母。
    2. 重大傷害給付:受害人本人。
  2. 生產事故救濟款項請求權:自請求權人知有生產事故時起,因二年間不行使而消滅;生產事故發生逾十年者,亦同。
  3. 生產事故救濟,以與生產有因果關係或無法排除有因果關係者為限。但有下列各款情事之一時,不予救濟:
    1. 非醫療目的之中止妊娠致孕產婦與胎兒之不良結果。
    2. 因重大先天畸形、基因缺陷或未滿三十三週早產所致胎兒死亡(含胎死腹中)或新生兒之不良結果。
    3. 因懷孕或生育所致孕產婦心理或精神損害之不良結果者。
    4. 同一生產事故已提起民事訴訟或刑事案件之自訴或告訴。但下列情形,不在此限:
      1. 民事訴訟前於第一審辯論終結前撤回起訴。
      2. 告訴乃論案件於偵查終結前撤回告訴或於第一審辯論終結前撤回自訴。
      3. 非告訴乃論案件於偵查終結前以書面陳報不追究之意。
    5. 應依藥害、預防接種或依其他法律所定申請救濟。
    6. 申請救濟之資料虛偽或不實。
    7. 本條例施行前已發生之生產事故。
  4. 給付救濟後,有下列情形之一者,受領人應予返還:
    1. 有具體事實證明依本條例第11條規定不應救濟。
    2. 同一生產於救濟後,提起民事訴訟或刑事案件之自訴或告訴。
  5. 如由法定代理人代為提出申請,法定代理人應於「申請人簽章」欄位簽寫申請人姓名,並於「法定代理人簽章」欄位簽名並蓋章。
  6. 如由委託代理人或醫療(助產)機構代為提出申請,委託代理人或醫療(助產)機構應於「申請人簽章」欄位簽寫申請人姓名。委託代理人於「委託代理人簽章/醫療(助產)機構蓋章」欄位簽名並蓋章,醫療(助產)機構則填寫機構名稱及蓋大小章。
  7. 當申請人未成年(即未滿20歲)且未婚,或受監護宣告情形時,應由法定代理人代為申請。法定代理人係指:
    1. 未成年且未婚者之父母(無父母,或父母均不能行使親權者,則應設置有監護人代為申請);
    2. 經法院為監護宣告者之監護人。