衛生福利部生產事故救濟專區

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列印

　　本系統表係 (被繼承人姓名)繼承系統表無訛，系統表係參酌民法第一一三八條至第一一四四條之規定據實填載，如有虛偽不實足生損害於公眾或他人時，申請人願負責任。

身分	姓名	出生年月日(110/01/01)	註明
被繼承人			死亡年月日(110/01/01)
配偶

說明：

先順位有人繼承(即未死亡或拋棄繼承者)，則後順位無繼承權即毋庸填寫，例如：第一順位有人繼承，即毋庸填寫第二、三、四順位；如第一順位全數死亡或拋棄者，由第二順位繼承，需填寫至第一及第二順位，以此類推。
請於填載時一併註明各繼承人之出生年月日。
繼承人中如有已死亡或拋棄繼承者，請於填載時一併註明之。

身分	姓名	出生年月日(110/01/01)	註明
父親
母親

身分	姓名	出生年月日(110/01/01)	註明
祖父
祖母

申請人（上述第順位全體繼承人）：

（列印後簽名並加蓋章）

（列印後簽名並加蓋章）

（列印後簽名並加蓋章）

（列印後簽名並加蓋章）

（列印後簽名並加蓋章）

※檢附被繼承人除戶戶籍謄本及繼承人三個月內戶籍謄本。
※如繼承人中有死亡或拋棄繼承者，需檢附死亡或拋棄繼承之證明文件。
中華民國　113　年　11　月　21　日

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