跳到主要內容區塊

衛生福利部

生產事故救濟專區

生產事故救濟專線 02–21002092

A- A+
列印
:::

本人 (姓名)為申請生產事故救濟給付,
茲委託受委託人 (為生產事故救濟作業辦法第四條所列之代理人或醫療(助產)機構)代理辦理申請及資料補正等相關事宜,提出委託書。

  此致  衛生福利部
委託人: (列印後簽名並蓋章)



(請擇一勾選)



  • (章)


  • 受委託人姓名: (列印後簽名並蓋章)


中華民國 108 年 05 月 27 日
註:委託人為生產事故救濟條例第八條所列生產事故救濟請求權人或其法定代理人。